Conclusions et recommandations

Dans ce premier rapport sur la santé des enfants au Luxembourg, l’ObSanté s’est concentré sur les enfants, depuis leur naissance jusqu’à la fin de l’école fondamentale. Ce rapport décrit  et évalue non seulement la santé et les comportements de santé de l’enfant, mais également les éléments spécifiques du système de santé qui interviennent dans les soins dispensés aux enfants de 0 à 12 ans au Luxembourg.

État de santé et déterminants de la santé

Tendances relatives à l’état de santé et aux comportements liés à la santé

Le rapport identifie des tendances préoccupantes en matière de santé et de comportements de santé des enfants : les comportements en matière de santé ne s'améliorent pas et la surcharge pondérale augmente.

Entre 2014 et 2022, le surpoids et l'obésité à l’âge de 11-12 ans sont passés de 15 % à 22 % chez les garçons et de 11 % à 16 % chez les filles. Ces taux sont largement supérieurs à ceux des pays voisins. Les comportements sains chez les jeunes de 11 à 12 ans ne se sont pas améliorés et ont même diminué au cours de la dernière décennie, à l’exception de la consommation de fruits et légumes. Alors qu’en 2010, 68% des garçons et 44% des filles déclaraient pratiquer une activité physique d’intensité soutenue au moins quatre fois par semaine, en 2022, cette proportion chutait à 57% chez les garçons et 36% chez les filles. 

Les maladies chroniques chez l’enfant, comme le diabète ou le cancer, ont des taux d’incidence et de prévalence comparables à ceux d’autres pays. En moyenne chaque année, un enfant sur sept est victime d’un traumatisme nécessitant des soins dans un service d’urgence. Les causes d’hospitalisation les plus fréquentes chez l’enfant, tous âges confondus, sont les affections respiratoires. La mortalité chez l’enfant au Luxembourg est faible, mais deux décès sur trois sont dus à des causes considérées comme largement traitables ou évitables.

Il y a lieu de noter que les données anthropométriques et les informations relatives aux comportements de santé n’ont pu être évaluées que parmi les enfants de 11 à 12 ans, en l’absence de données exploitables pour les autres tranches d’âge.

État de santé perçu

Il est également important d’explorer comment les enfants eux-mêmes perçoivent leur propre état de santé. A ce sujet, deux indicateurs sont révélateurs de l’état de santé physique et mentale des enfants de 11 à 12 ans, tels qu’ils le déclarent.

Moins de la moitié d’entre eux ont déclaré en 2022 que leur état de santé était excellent. L’incidence des plaintes psychosomatiques a augmenté, particulièrement parmi les filles : 43% d’entre elles font état de plaintes de santé multiples plusieurs fois par semaine ou même par jour au cours des 6 derniers mois, contre 29% des garçons.

Santé maternelle

Nous avons également examiné la santé maternelle et les comportements en matière de santé pendant la grossesse, compte tenu de leur importance pour la santé de l’enfant. La seule source de données sur les comportements nocifs comme le tabagisme et la consommation d’alcool pendant la grossesse était l’autodéclaration des femmes enceintes, documentée lors de leurs examens médicaux. Selon ces déclarations, la proportion de femmes ayant fumé ou consommé de l’alcool est faible au Luxembourg.

COVID-19

Nous avons étudié l'impact de la pandémie de COVID-19 sur la santé des enfants au Luxembourg. Selon notre analyse, la COVID-19 n'a pas eu de répercussions immédiates majeures sur la santé physique des enfants. Toutefois, des travaux supplémentaires sont nécessaires pour préciser l’impact de cette pandémie et des mesures qui l’ont accompagnées sur la santé mentale et le bien-être des enfants, et pour en suivre les effets à plus long terme, car les données actuelles ne sont pas concluantes.

Le système de santé pour les enfants

Nous avons exploré divers domaines du système de santé qui jouent un rôle important dans l’organisation ou la délivrance des soins de santé pour les enfants.

Rôles et responsabilités

Notre constat est que les rôles et les responsabilités en matière de santé pour les enfants étaient répartis entre divers ministères et organes, et que les informations relatives aux programmes et services de santé pour les enfants étaient dispersées sur des sites et des supports variés, ce qui n’en facilite pas l’accessibilité. Nous n’avons pas identifié de stratégie nationale coordonnée visant à promouvoir et améliorer la santé des enfants, incluant la voix des enfants, et visant à rendre les services et soins de santé les plus respectueux possible de leurs droits et intérêts fondamentaux.  

Personnel et infrastructures de santé dédiés aux enfants

Nous avons constaté qu’au Luxembourg les soins primaires pour enfants jusqu’à l’âge de 9 ans sont principalement dispensés par des pédiatres. Le Luxembourg compte, par habitant et par enfant de moins de 18 ans, plus de pédiatres que la France, la Belgique ou les Pays-Bas, et un taux similaire à celui de l’Allemagne. L’offre d’obstétriciens-gynécologues et de sages-femmes est comparable à celle des autres pays de la région. Cependant, la disponibilité des professionnels de la santé pour répondre à la demande ne peut pas être évaluée sur la seule base des effectifs de ces professionnels et du nombre global des prestations qu’ils ont fournies, car l’accès aux soins dépend fortement de leur répartition dans les divers secteurs de soins et de leur organisation, notamment de la proportion de professionnels travaillant à temps partiel.

La centralisation des soins complexes pour les mères et les enfants a conduit au développement de services spécialisés au CHL. L’analyse du secteur hospitalier dédié aux soins maternels et pédiatriques repose principalement ici sur le nombre de lits hospitaliers. Dans l'ensemble, la densité des lits de maternité au Luxembourg est inférieure à celle de pays voisins, tout comme celle des lits de pédiatrie, dont le nombre a diminué.

L’analyse des infrastructures de soins primaires se limite à la numérisation des soins de santé fournis aux enfants. Nous avons observé que les soins de santé aux enfants restent principalement basés sur des interactions en face-à-face, et que le recours aux téléconsultations est resté faible, même pendant la pandémie de COVID-19. L’utilisation du dossier de soins partagé est devenue plus fréquente chez les enfants de 0-12 ans et, en juillet 2023, environ 20% des enfants de 0 à 24 mois possédaient un carnet de vaccination électronique.

Prestation de services et de soins de santé

Enfin, nous avons examiné la prestation réelle des services pour savoir s’ils répondent de manière efficace aux besoins des enfants, s’ils sont accessibles et sûrs, et s’ils ont un impact potentiel sur la santé des enfants.

Nous avons constaté que le système de santé dispense les prestations de soins préventifs de manière efficace aux premiers âges de la vie, comme en témoignent les taux élevés de couverture pour les dépistages néonataux, les vaccinations et les examens médicaux qui sont recommandés et assortis d’une allocation pré- et postnatale. Cependant, les taux de participation des enfants de plus de deux ans aux programmes de dépistages et aux examens médicaux et dentaires recommandés diminuent lorsque la participation n’est plus assortie d’un incitant financier. L’efficacité du système de santé est aussi attestée par sa capacité à prévenir des problèmes de santé au moins partiellement évitables, comme l’insuffisance pondérale à la naissance, la mortalité maternelle, néonatale et infantile. La réduction des taux d’hospitalisation des enfants, observée au cours des dernières années, pourrait être un indice de l’efficacité des mesures préventives et des soins de premier recours pour les enfants.

Démontrer que le système de santé a un impact positif sur la santé des enfants, et quantifier cet impact, requiert cependant des analyses plus approfondies en raison des divers facteurs, extérieurs au système de santé, qui sont susceptibles d’affecter la santé des enfants.

En matière d’accessibilité des services de santé pour les enfants, dans l’ensemble, le Luxembourg présente de faibles taux de besoins non satisfaits en soins médicaux et dentaires pour les enfants, également par rapport à d’autres pays comme la France, la Belgique ou les Pays-Bas, montrant qu’une grande partie de la population pédiatrique peut accéder aux services et soins de santé jugés nécessaires. Nous avons constaté que toutes les femmes en âge de procréer au Luxembourg peuvent atteindre de manière réaliste une maternité en moins de 60 minutes, en voiture depuis leur domicile. Plus de 90% des enfants de 0 à 12 ans vivent à moins de 10 km d’un cabinet pédiatrique. La continuité des soins primaires pédiatriques est assurée en soirée et le week-end dans la maison médicale pédiatrique à Luxembourg-Ville. En l’absence de données exploitables, nous n’avons pas pu mesurer les délais d’attente pour une consultation dans un cabinet pédiatrique.

L’appréciation de la sécurité des soins dans notre système de santé repose ici sur l’évolution de l’utilisation des antibiotiques au fil du temps, le signalement des événements indésirables liés à l’utilisation de médicaments et la proportion de naissances par césarienne. Nous avons constaté une hausse de l’utilisation des antibiotiques depuis 2020, y compris des antibiotiques à large spectre, ce qui accroît le risque de résistance des bactéries à ces médicaments. Il reste difficile de déterminer si cette augmentation récente s’inscrit dans une tendance à long terme. Au Luxembourg, la notification d’effets indésirables médicamenteux chez l’enfant a augmenté mais reste relativement peu fréquente, et comparable à la moyenne européenne. Le Luxembourg garde des taux très élevés de naissances par césarienne (30.4%), intervention qui, en l’absence d’indication médicale, met inutilement la santé maternelle et néonatale en danger. Les taux de césariennes au Luxembourg et en Allemagne dépassent ceux recommandés par l’OMS et ceux observés dans les autres pays voisins.

Questions d’équité

L’équité est implicitement inscrite dans l’engagement de notre gouvernement en faveur de la couverture universelle des soins de santé et de soins de qualité. Ainsi, le système de santé et les autres institutions devraient viser à offrir à tous les mêmes chances d’atteindre son plein potentiel de santé et de bien-être possible. Cette aspiration implique un accès équitable aux soins et aux services de santé pour toutes les catégories de la population, indépendamment de leur situation économique, de leur âge, de leur sexe, de leur nationalité ou de toute autre caractéristique. 

Cette section explore si des caractéristiques socio-économiques et démographiques sont associées à des différences  dans l’état de santé, les comportements de santé, ainsi que dans l’accès et la dispensation des soins et services de santé. Des différences marquées entre les groupes sont révélatrices d’inégalités de santé lorsqu’elles montrent, de manière systématique,  des différences dans la capacité de ces groupes à atteindre une santé optimale.

État de santé et déterminants de la santé

Nous avons constaté que l’état de santé et, plus encore, les comportements en matière de santé diffèrent selon les revenus du ménage.

Pour plusieurs indicateurs, tels que l’activité physique, la consommation de fruits et légumes, la prise quotidienne d’un petit déjeuner et le brossage des dents, les enfants qui ont évalué leur ménage comme étant économiquement peu aisé ont moins souvent déclaré des comportements sains. Ces différences se sont encore creusées entre 2014 et 2022. Pour d’autres déterminants, comme le contexte migratoire, les différences de comportements liés à la santé n’étaient pas aussi claires.

Les différences selon le statut socio-économique se reflétaient également dans l’état de santé déclaré par les enfants. Nous avons constaté un gradient clair du taux de surpoids et d’obésité selon le niveau d’aisance économique. Un tel gradient existe aussi pour l’état de santé autodéclaré, les enfants de ménages moyennement et peu aisées s’estimant beaucoup moins souvent en excellente santé que les enfants de familles aisées. Ce gradient apparaît encore dans le signalement de plaintes psychosomatiques : plus de 60% des enfants issus de familles peu aisées ont déclaré avoir des problèmes de santé multiples fréquents, contre environ 30% des enfants issus de familles aisées.

Le surpoids et l’obésité sont en outre plus répandus chez les enfants issus de la migration.

Il est probable que les comportements de santé et la surcharge pondérale pendant l'enfance aient des effets sur leur santé à long terme. Ces effets augmentent potentiellement le risque de maladies telles que le diabète de type 2 à l'âge adulte, surtout si le surpoids persiste. De même, des comportements sains comme l’activité physique peuvent non seulement améliorer le développement des enfants à court terme, mais sont également associés à la poursuite de ces comportement et de l’activité physique à l’âge adulte. 

Le système de santé

Il est difficile d’évaluer les inégalités d’accès aux services de santé et les inégalités dans la qualité des soins reçus. Par exemple, les personnes les plus pauvres ont tendance à être en moins bonne santé et nécessitent donc un recours plus fréquent aux services de santé que les personnes ayant des revenus plus élevés. À l’inverse, les familles aisées pourraient plus facilement surmonter les obstacles dans l’accès aux soins de santé. Les mesures de l’utilisation des services de santé purement basées sur la fréquence d’utilisation de certains services peuvent donc offrir une image biaisée si elles ne tiennent pas compte des différents besoins d’utilisation du système de santé parmi différentes populations. 

Les données relatives aux besoins médicaux et dentaires non satisfaits montrent que, même pour les ménages relativement pauvres, les besoins de santé non satisfaits sont très faibles au Luxembourg. Sur cette base, nous n'avons pas de preuve tangible d'inégalités dans l'accès aux soins de santé.

Dans l’ensemble, nous avons trouvé des différences claires concernant l’état de santé et les comportements de santé en fonction des revenus du ménage, mais notre analyse n’a pas trouvé d’élément probant documentant des inégalités systématiques dans l’utilisation du système de santé.

Bien sûr, nous n’avons évalué qu’un nombre très limité d’indicateurs dans ce rapport, en mettant l’accent sur le système de santé qui fournit des soins curatifs et préventifs à la population. Vu que la santé des enfants est affectée par de nombreux autres facteurs, tels que le cadre familial, l’école, les espaces publics ou l’exposition aux polluants, il est possible que l’état de santé des enfants de familles moins aisées résulte de ces facteurs externes plutôt que des inégalités dans l’accès aux services de santé et dans leur qualité.

Lacunes et limitations des données

Tout au long de l’élaboration de ce rapport, nous avons identifié des lacunes dans les données, qui ont limité le calcul d’indicateurs spécifiques ou restreint la production de résultats à une population spécifique.

1. L’une des principales lacunes en matière de données est le manque d’informations collectées systématiquement sur la santé physique et mentale ainsi que sur les comportements de santé chez les jeunes enfants. L’enquête HBSC est une  étude qui recueille systématiquement ces données chez les enfants et les jeunes, mais seulement auprès des écoliers à partir de l’âge de 11 ans. Par conséquent, pour les enfants plus jeunes, le présent rapport ne montre aucun résultat pour les comportements de santé et le surpoids / l’obésité chez les enfants de moins de 11 ans. De même, l’étude HBSC n’est conduite que dans les classes scolaires publiques de l’Education nationale.
2. Bien que des examens médicaux et des programmes de dépistage soient organisés pour tous les enfants tout au long de la petite enfance et de l’enfance, le nombre de variables exploitables provenant de ces programmes est faible. Nous n’étions pas en mesure d’évaluer le taux de déficience auditive ou visuelle, le taux de maladies chroniques ou de limitations de santé physique ou mentale chez les enfants de 0 à 12 ans.
3. Une autre limitation relève du mode de collecte de données sur les comportements en matière de santé maternelle. Actuellement, la seule source d’information disponible se fonde sur les médecins et les sages-femmes qui interrogent les femmes sur la fréquence du tabagisme et de la consommation d’alcool tout au long de leur grossesse. Compte tenu de la stigmatisation entourant ces comportements, il est possible que les comportements à risque fassent l’objet d’une sous-déclaration. Dans une moindre mesure, cette hypothèse se vérifie également pour les comportements signalés par les enfants dans les enquêtes.
4. Fait important, de nombreux domaines d’évaluation du présent rapport reposaient principalement sur des indicateurs calculés à partir des données administratives de l’Assurance maladie-maternité, qui ne sont donc pas complètement représentatives de l’ensemble de la population vivant au Luxembourg. Les soins de santé dispensés aux populations assurées par d’autres régimes d’assurance, telles que les employés d’organisations internationales et leurs enfants, n’ont pas été inclus. En 2022, 11 900 résidents travaillaient pour des institutions internationales.  Nos données ne comprennent pas non plus d’informations relatives à la santé de populations marginalisées exclues de la sécurité sociale. Au Luxembourg, Médecins du Monde assure la plupart des consultations pour les personnes vivant sur le territoire sans adresse officielle. En 2021, 1391 personnes se sont adressées à Médecins du Monde.
5. Il manque des informations sur l’expérience des enfants et des parents en tant que patients, ce qui a empêché d’évaluer le vécu et la perception des utilisateurs du système de santé luxembourgeois à l’égard de ce système. Nous ne savons donc pas si les enfants et les parents perçoivent le système comme répondant à leurs besoins, ou s’il existe des groupes spécifiques dont le vécu diffère du reste de la population.

A way forward

Ce rapport a clairement identifié des différences en matière de santé et de comportements de santé entre les enfants issus de milieux aisés et moins aisés. Il a également montré que le surpoids et l'obésité sont de plus en plus répandus au Luxembourg. Étant donné que les problèmes de santé et les comportements en matière de santé pendant l'enfance peuvent être de puissants prédicteurs de la santé à l'âge adulte, il est nécessaire de mettre en place des dispositifs de prévention et de traitement précoces et efficaces. Nous terminons ce rapport en formulant des recommandations basées sur les conclusions de notre analyse, en soulignant les domaines qui nécessitent une action urgente et en indiquant comment une approche plus coordonnée et des données de meilleure qualité pourraient soutenir l'élaboration de politiques qui améliorent la santé des enfants..

Recommandations pour améliorer la santé des enfants et le suivi de leur santé

1. Lutter contre l'obésité de l'enfant

Il est urgent de lutter contre l’augmentation du surpoids et de l'obésité, et d'encourager et soutenir de meilleurs comportements de santé chez les enfants. Cela permettrait non seulement d'améliorer leur santé actuelle, mais aussi de jeter les bases d'une vie d'adolescent et d'adulte saine, en particulier - mais pas uniquement - pour ceux qui sont issus d'un milieu économiquement défavorisé.

2. Un plan qui vise la santé et le bien-être des enfants

Les aspects multidimensionnels de la santé des enfants, décrits dans ce rapport, soulignent qu’une coordination soutenue entre les institutions est nécessaire pour garantir que les programmes et les interventions tiennent compte des besoins des différentes populations.

Un plan national dédié à la santé de l'enfant permettrait de fixer des objectifs communs pour la promotion, la protection et l'amélioration de la santé de tous les enfants. Le meilleur moyen d'y parvenir est de déployer des efforts multisectoriels. Un alignement stratégique de ces efforts est requis, au-delà du système de santé, pour s'attaquer aux différents déterminants de la santé de l'enfant, notamment les facteurs socio-économiques, démographiques, commerciaux et environnementaux, de manière conjointe dans les foyers, les écoles et les municipalités. En reconnaissant l'existence d'inégalités de santé dès le jeune âge, un tel plan pourrait inclure des politiques de santé et des interventions visant à réduire les disparités tout en bénéficiant à tous les enfants, quelles que soient leurs origines et leurs conditions de vie.

3. Combler les lacunes en matière de données sur la santé des enfants

Il est nécessaire de combler certaines lacunes en matière de données et d'encourager la recherche sur la santé des enfants au Luxembourg. En particulier, des données concernant la santé et les comportements de santé des enfants de moins de 11 ans font défaut. En outre, des données utiles à l’évaluation quantitative des programmes de prévention font défaut.

Dans un premier temps, l'amélioration de la qualité des données et des systèmes d'information permettrait une utilisation secondaire plus systématique des données. À cet égard, les données collectées dans le cadre des examens de médecine scolaire représentent une ressource très riche pour surveiller la santé de cette population. Par exemple, les données anthropométriques collectées tout au long de l'enfance pourraient contribuer au suivi de l'état de santé des enfants et à l'élaboration d'interventions efficaces en matière de santé publique et de programmes de prévention.

De même, la collecte et l'accessibilité des données sur les résultats des dépistages systématiques, et sur les diagnostics et les motifs de consultation au niveau des soins primaires ont leur importance. Elles permettraient une évaluation plus riche et plus précise de l'état de santé des enfants, tout en soutenant l'évaluation de l'efficacité des programmes existants et la réflexion concernant l'efficience dans l’utilisation des ressources.

La mise en œuvre d'un système d'information intégré permettrait non seulement de suivre et d'évaluer les programmes de prévention, mais aussi d'en améliorer la mise en œuvre en suivant l'application des principes 1-3-6 recommandés par de nombreux pays et l'OMS pour les programmes de dépistage chez l’enfant : dépistage initial, suivi d'une confirmation du diagnostic dans les 3 mois et d'une intervention dans les 6 mois. Cela permettrait également d'améliorer l'équité, en veillant à ce qu'une attention particulière soit accordée aux enfants les plus vulnérables.